Unterlagen ZSE Würzburg

Hier finden Sie wichtige Unterlagen, die für die Aufnahme am Zentrum für Seltene Erkrankungen in Würzburg erforderlich sind.

Unterlagen zum Ausdrucken und Unterschreiben

Nachfolgend finden Sie Erklärungen, in die Sie vor Aufnahme und Behandlung am Zentrum für Seltene Erkrankungen einwilligen müssen. Welche Dokumente für Sie zutreffend sind, hängt von Ihrem Versicherungsstatus ab.

Bitte wählen Sie aus den Downloads unten die für Sie zutreffenden Dokumente aus und lesen diese aufmerksam durch. Für die Aufnahme am Zentrum für Seltene Erkrankungen drucken und füllen Sie bitte die Unterlagen zur Einwilligung aus, unterschreiben diese und senden sie per Post an das Zentrum für Seltene Erkrankungen Würzburg. Da ohne diese Einwilligungen Ihr Fall nicht weiter bearbeitet werden kann, wird Ihr Einverständnis, diese Unterlagen zu unterschreiben, auch zu Beginn des Aufnahmeformulars abgefragt.

Das Aufnahmeformular füllen Sie bitte online hier aus, indem Sie den Zugangscode (Authentifizierungs-Token) eingeben, der Ihnen zugesandt wurde.

Einwilligungserklärung Datenschutz
Diese Einwilligung wird benötigt zur Datenübermittlung zwischen dem Krankenhaus und sonstigen vor-, mit- und weiterbehandelnden Ärzten.

Zusätzlich zur unterschriebenen Einwilligungserklärung Datenschutz müssen Sie eine gültige Überweisung Ihres behandelnden Arztes an das Zentrum für Seltene Erkrankungen Würzburg senden.

Einwilligungserklärung Datenschutz
Diese Einwilligung wird benötigt zur Datenübermittlung zwischen dem Krankenhaus und sonstigen vor-, mit- und weiterbehandelnden Ärzten.

Vertrag für ambulante privatärztliche Leistungen
Dieser Vertrag regelt die Bezahlung des ärztlichen Honorars für die Inanspruchnahme ambulanter privatärztlicher Leistungen.

Einwilligung Abrechnung & Entbindung Schweigepflicht
Diese Einwilligung wird benötigt für die Datenweitergabe an externe Abrechnungsfirmen und die Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht.

Kostenübernahmeerklärung
Mit dieser Erklärung bestätigen Sie die Kostenübernahme zur Durchführung einer Zweitmeinung.

Bitte senden Sie die unterschriebene Einwilligungserklärung Datenschutz , den Vertrag für ambulante privatärztliche Leistungen, die Einwilligung Abrechnung & Schweigepflichtentbindung und die Kostenübernahmeerklärung an das Zentrum für Seltene Erkrankungen Würzburg.

Einwilligungserklärung Datenschutz
Diese Einwilligung wird benötigt zur Datenübermittlung zwischen dem Krankenhaus und sonstigen vor-, mit- und weiterbehandelnden Ärzten.

Behandlungsvertrag für ambulante Behandlung
Mit diesem Vertrag stimmen Sie der ambulanten Behandlung am Zentrum für Seltene Erkrankungen Würzburg zu.

Kostenübernahmeerklärung
Mit dieser Erklärung bestätigen Sie die Kostenübernahme zur Durchführung einer Zweitmeinung.

Gelegentlich werden Sie von Ihrer Versicherung aufgefordert, eine gültige Überweisung Ihres behandelnden Arztes vorzulegen. Diese Überweisung senden Sie dann zusätzlich zu unterschriebener Einwilligungserklärung Datenschutz, ambulantem Behandlungsvertrag und Kostenübernahmeerklärung an das Zentrum für Seltene Erkrankungen Würzburg.

Unterlagen zur Information

Folgende Informationen sollten Sie ebenfalls gelesen haben, bevor Sie das Aufnahmeformular ausfüllen.

Patienteninformation Uniklinikum Würzburg
Hier erhalten Sie Informationen zum Umgang mit Ihren Daten bei der Patientenbehandlung am Zentrum für Seltene Erkrankungen Würzburg

Patienteninformation Datenverarbeitung Forschungszwecke
Hier erhalten Sie Informationen zur Verwendung Ihrer Daten bei der Erforschung von Seltenen Erkrankungen.